Rangos Ictericia Neonatal

Ictericia en rango de Fototerapia

Ictericia en rango de Exsanguinotransfusión

Diagrama Laringitis

Protocolo Gastroenteritis Terapia de Rehidratación Oral (Seattle Children's Hospital)

Bronquiolitis PAI

PAI BRONQUIOLITIS 

RESUMEN

1) MANEJO EN AP

*Acudir a seguinte diagrama directamente. 

** En BA moderada (come, activo, FR <60rpm, Sat O2 92-94%, EC 4-7) pode valorarse familia e entorno, e derivar ao hospital ou controlar en 24 horas con seguimento estreito en Atención Primaria.

2) MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS 

Criterios UCIP/UNCE:

- Hipoxemia a pesar oxigenoterapia

- Deterioro  rápido o distrés grave (quejido, cianosis, tiraje moderado-grave)

- Agotamiento

- Apneas recurrentes

- Score ReSViNET > 14 o WDS > 7

- Insuficiencia respiratoria a pesar de medidas de soporte optimizadas

- Atelectasias graves

- Mal estado general o aspecto séptico

- Taquipnea moderada-grave para la edad

Anamnese e exploración

• Inspección, auscultación, aplicación escala clínica (ReSViNET / Wood-Downes modificada por Ferrés) 
• Pulsioximetría
• Valoración da gravidade e factores de risco para derivar ou non ao hospital (recoméndase lavados de fosas nasais antes de valorar a gravidade do paciente) 
• No caso de ingreso por infección por VRS en paciente que recibe Palivizumab, débese parar a profilaxe durante esa tempada

Pruebas complementarias en urgencias

• A radiografía de tórax está indicada só en caso de dúbidas diagnósticas, enfermidade previa cardiopulmonar, gravidade ou empeoramento brusco. 
• Test de diagnóstico rápido mediante técnicas de detección antixénica (inclúe VRS e Influenza A e B) en período estacional epidémica en todo paciente con clínica respiratoria. 
• Se negativo, valorar a necesidade de técnicas de detección antixénica manuais (inmunofluorescencia directa) ou automatizadas que inclúen un estudo de máis virus (VRS, Adenovirus, Influenza A/B, Parainfluenza 1,2,3 e Metapneumovirus) en función das condicións do paciente, necesidade para mellor localización do paciente en planta e a actitude para seguir. 

A)   SI NO PRECISA INGRESO: Medidas al alta Informar aos pais sobre o manexo da BA e os motivos para volver a consulta:

• Necesidade de desobstruír as vías áreas altas con lavados nasais. 

• Medidas posturais (elevación da cabeceira do berce 30º). Valorar o estado de hidratación e a capacidade para tomar líquidos 

• Fraccionar as tomas se se obxectiva dificultade para a inxesta

• Administrar líquidos frecuentemente, en pequenas cantidades

• Non se recomenda a fisioterapia respiratoria

• Aspiración de secrecións ORL se precisa

• Entregar medidas de la SEUP para bronquiolitis

Broncodilatadores: 
Non se recomenda para o tratamento da BA: 

• o Tratamento broncodilatador con agonistas b2- adrenérxicos; 

• o bromuro de ipratropio nebulizado; 

• a adrenalina nebulizada, só en caso de rescate en enfermidade grave; 

• a administración de xantinas ou terbutalina oral, adrenalina subcutánea, salbutamol oral ou salbutamol endovenoso. 

As xantinas poderían ser útiles para o tratamento das apneas asociadas á BA en nados prematuramente

Nos lactantes con antecedentes familiares ou persoais de atopia pódese realizar unha proba terapéutica con beta-2 agonistas inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 inhalacións) e só continuar co tratamento se existe resposta clínica.Non se recomenda o uso da rhDNAsa nos pacientes con BA

Soro salino hipertónico nebulizado:  

• Non se recomenda o seu uso en áreas de urxencias ou atención primaria

• Pode valorarse o seu uso en área de hospitalización 

Mucolíticos e outros: 

Non se recomenda: 

• o uso de mucolíticos, antitusíxenos ou desconxestivos nasais

• o uso de antihistamínicos, desconxestivos orais, vasoconstrictores nasais, vapor e terapias alternativas como a homeopatía

• o uso de furosemida nebulizada 

Antibióticos: 

• Non se deben utilizar antibióticos de forma rutinaria na BA 

• En caso de sospeita de sobreinfección bacteriana, derivar a centro de referencia para valoración de antibioterapia e ingreso 

Otros:

• Non se recomenda o uso de ribavirina nos pacientes con BA

• Non se recomenda o tratamento con montelukast nos pacientes con BA

• Non se recomendan os glucocorticoides para o tratamento da BA, en ningunha das súas formas de administración

B) SI PRECISA INGRESO
Criterios de ingreso: 

- Rexeitamento de alimento ou intolerancia dixestiva (inxesta aproximada inferior ao 50% do habitual)

- Deshidratación 

- Letarxia

- Historia de apnea 

- Taquipnea para a súa idade (> 2 desviacións estándar) 

- Dificultade respiratoria moderada ou grave (queixa, aleteo nasal, tiraxe moderado- grave ou cianose) 

- Saturación de osíxeno < 92 % en aire ambiente. 

- Presenza das seguintes comorbilidades: cardiopatía clinicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade neuromuscular, neumopatía dependente de osíxeno e inmunodeficiencia. 

- Cando o diagnóstico é dubidoso (diagnóstico diferencial con outras patoloxías graves). 

- Otras consideraciones independientes de la gravedad: 

- Idade inferior a 4-6 semanas. 

- Inicio da sintomatoloxía < 24-48 h e a evolución rápida da sintomatoloxía. 

- Situación socioeconómica da contorna, factores xeográficos e dificultade de transporte. 

- Capacidade dos pais ou coidadores para avaliar a gravidade do neno 

3) MANEJO HOSPITALARIO

Osíxeno: 

- Os nenos con dificultade respiratoria grave e/ou cianose e/ou SpO2 ? 92% deben recibir osíxeno suplementario. 

- Considerar retirar a suplementación de osíxeno cando o lactante mellorou clinicamente, ten unha inxesta adecuada e mantén saturacións trascutáneas de osíxeno con aire ambiente entre 90-92%. 

- É recomendable unha adecuada preparación do osíxeno (quecemento e humidificación). 

Alimentación / Hidratación: 

- En caso de inxesta mantida por baixo do 50% do habitual, considerar SNG +/- Sueroterapia IV. 

- Se signos de deshidratación, iniciar sueroterapia IV.

- A alimentación por sonda nasogástrica pode ser unha opción nos nenos en risco de deshidratación ou con dificultade respiratoria progresiva. 

- Nos nenos máis graves, especialmente nos que a progresión da enfermidade faga pensar que poden requirir intubación endotraqueal, recoméndase canalizar unha vía e hidratar por vía endovenosa. 

Tratamento inhalatorio: 

- Pódese considerar SSF 3%, aínda que non demostrou efectividade clara. 

- No caso de que se considere oportuna a utilización dun broncodilatador, recoméndase realizar unha proba terapéutica e só continuar co tratamento se existe resposta clínica. 

- Pódese considerar o uso de adrenalina nebulizada de forma transitoria como rescate nunha situación de gravidade. 

- A adición de heliox reduce a escala de gravidade se se aplica nas primeiras horas de evolución. Son necesarios máis estudos para a recomendación xeneralizada do uso deste gas.

Monitorización: 

- Monitorizar a FC e a FR, sobre todo na fase aguda da enfermidade. 

- Monitoraxe SpO2 continua nas primeiras 24-48 horas. Suspender cando presenta melloría clínica e retirouse o Ou2. 

- Monitoraxe habitual mediante Scores clínicos (ReSViNET / Wood Downes) 

- Os nenos con comorbilidades de risco (cardiopatía conxénita hemodinamicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade neuromuscular, neumopatía dependente de osíxeno e inmunodeficiencia) necesitan unha maior monitoraxe cando se está retirando o osíxeno. 

- A determinación de CO2 nos pacientes con BA moderada ou grave pode ser de utilidade, especialmente nos pacientes que reciben soporte ventilatorio. 

Rx de torax:

- Indicada unicamente en caso de evolución tórpida, BA grave, dúbidas diagnósticas ou sospeita de sobreinfección bacteriana. 

Otras pruebas complementarias:

- Exudado nasal ou aspirado nasofarínxeo para test rápido a VRS +/- Influenza se período estacional epidémica. Engadir B. pertussis se clínica compatible. 

- Valorar realizar outras probas complementarias en función da clínica: o En caso de sospeita de sobreinfección: Hemograma, reactantes de fase aguda e hemocultivo. o Se bronquiolite moderada ou grave, valorar gasometría. 

-Os pacientes con BA poden presentar síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Non se recomenda de rutina controlar os ións en sangue, salvo que exista sospeita clínica. 

Illamento: 

- Illamento por gotiñas/respiratorio segundo as guías do CDC. 

- Agrupar pacientes por patóxeno sempre que non haxan habitacións individuais.
En pacientes inmunodeprimidos, transplantados de medula ósea e outros órganos sólidos está indicado Ribavirina inhalada ou iv asociada ou non a palivizumab iv.