*Acudir a seguinte diagrama directamente.
** En BA moderada (come, activo, FR <60rpm, Sat O2 92-94%, EC
4-7) pode valorarse familia e entorno, e derivar ao hospital ou controlar en 24
horas con seguimento estreito en Atención Primaria.
Criterios UCIP/UNCE:
- Hipoxemia a pesar oxigenoterapia
- Deterioro rápido o distrés grave (quejido, cianosis,
tiraje moderado-grave)
- Agotamiento
- Apneas recurrentes
- Score ReSViNET > 14 o WDS > 7
- Insuficiencia respiratoria a pesar de medidas de soporte
optimizadas
- Atelectasias graves
- Mal estado general o aspecto séptico
- Taquipnea moderada-grave para la edad
Anamnese e exploración
- Inspección, auscultación, aplicación escala clínica (ReSViNET / Wood-Downes modificada por Ferrés)
- Pulsioximetría
- Valoración da gravidade e factores de risco para
derivar ou non ao hospital (recoméndase lavados de fosas nasais antes de
valorar a gravidade do paciente)
- No caso de ingreso por infección por VRS en paciente
que recibe Palivizumab, débese parar a profilaxe durante esa
tempada
Pruebas complementarias en urgencias
- A radiografía de tórax está indicada só en caso de dúbidas
diagnósticas, enfermidade previa cardiopulmonar, gravidade ou empeoramento
brusco.
- Test de diagnóstico rápido mediante técnicas de detección antixénica (inclúe VRS
e Influenza A e B) en período estacional epidémica en todo paciente con
clínica respiratoria.
- Se negativo, valorar a necesidade de
técnicas de detección antixénica manuais (inmunofluorescencia directa) ou
automatizadas que inclúen un estudo de máis virus (VRS, Adenovirus,
Influenza A/B, Parainfluenza 1,2,3 e Metapneumovirus) en función das
condicións do paciente, necesidade para mellor localización do paciente en
planta e a actitude para seguir.
A)
SI NO PRECISA INGRESO: Medidas al alta Informar aos pais sobre o manexo da BA e
os motivos para volver a consulta:
- Medidas posturais (elevación da cabeceira do berce
30º). Valorar o estado de hidratación e a capacidade para tomar líquidos
- Fraccionar as tomas se se obxectiva dificultade para a
inxesta
- Administrar líquidos frecuentemente, en pequenas
cantidades
- Non se recomenda a fisioterapia respiratoria
- Aspiración de secrecións ORL se precisa
Broncodilatadores:
Non se recomenda para o tratamento da BA:
Non se recomenda para o tratamento da BA:
- o Tratamento broncodilatador con agonistas b2-
adrenérxicos;
- o bromuro de ipratropio nebulizado;
- a adrenalina nebulizada, só en caso de rescate en
enfermidade grave;
- a administración de xantinas ou terbutalina oral,
adrenalina subcutánea, salbutamol oral ou salbutamol endovenoso.
As xantinas poderían ser útiles para o tratamento
das apneas asociadas á BA en nados prematuramente
Nos lactantes con antecedentes familiares ou persoais de atopia
pódese realizar unha proba terapéutica con beta-2 agonistas
inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 inhalacións) e só continuar co
tratamento se existe resposta clínica.Non se recomenda o uso da rhDNAsa nos
pacientes con BA
Soro salino hipertónico nebulizado:
- Non se recomenda o seu uso en áreas de urxencias ou
atención primaria
- Pode valorarse o seu uso en área de hospitalización
Mucolíticos e outros:
Non se recomenda:
- o uso de mucolíticos, antitusíxenos ou desconxestivos
nasais
- o uso de antihistamínicos, desconxestivos orais,
vasoconstrictores nasais, vapor e terapias alternativas como a homeopatía
- o uso de furosemida nebulizada
Antibióticos:
- Non se deben utilizar antibióticos de forma rutinaria
na BA
- En caso de sospeita de sobreinfección bacteriana,
derivar a centro de referencia para valoración de antibioterapia e ingreso
Otros:
- Non se recomenda o uso de ribavirina nos
pacientes con BA
- Non se recomenda o tratamento con montelukast nos
pacientes con BA
- Non se recomendan os glucocorticoides para
o tratamento da BA, en ningunha das súas formas de administración
B) SI PRECISA INGRESO
Criterios de ingreso:
- Rexeitamento de alimento ou intolerancia dixestiva (inxesta
aproximada inferior ao 50% do habitual)
- Deshidratación
- Letarxia
- Historia de apnea
- Taquipnea para a súa idade (> 2 desviacións estándar)
- Dificultade respiratoria moderada ou grave (queixa, aleteo
nasal, tiraxe moderado- grave ou cianose)
- Saturación de osíxeno < 92 % en aire ambiente.
- Presenza das seguintes comorbilidades: cardiopatía clinicamente
significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade neuromuscular, neumopatía
dependente de osíxeno e inmunodeficiencia.
- Cando o diagnóstico é dubidoso (diagnóstico diferencial con
outras patoloxías graves).
- Otras consideraciones independientes de la gravedad:
- Idade inferior a 4-6 semanas.
- Inicio da sintomatoloxía < 24-48 h e a evolución rápida da
sintomatoloxía.
- Situación socioeconómica da contorna, factores xeográficos e
dificultade de transporte.
- Capacidade dos pais ou coidadores para avaliar a gravidade do
neno
3) MANEJO HOSPITALARIO
Osíxeno:
- Os nenos con dificultade respiratoria grave e/ou cianose e/ou
SpO2 ? 92% deben recibir osíxeno suplementario.
- Considerar retirar a suplementación de osíxeno cando o lactante
mellorou clinicamente, ten unha inxesta adecuada e mantén saturacións
trascutáneas de osíxeno con aire ambiente entre 90-92%.
- É recomendable unha adecuada preparación do osíxeno (quecemento
e humidificación).
Alimentación / Hidratación:
- En caso de inxesta mantida por baixo do 50% do habitual,
considerar SNG +/- Sueroterapia IV.
- Se signos de deshidratación, iniciar sueroterapia IV.
- A alimentación por sonda nasogástrica pode ser unha opción nos
nenos en risco de deshidratación ou con dificultade respiratoria
progresiva.
- Nos nenos máis graves, especialmente nos que a progresión da
enfermidade faga pensar que poden requirir intubación endotraqueal, recoméndase
canalizar unha vía e hidratar por vía endovenosa.
Tratamento inhalatorio:
- Pódese considerar SSF 3%, aínda que non demostrou
efectividade clara.
- No caso de que se considere oportuna a utilización dun broncodilatador, recoméndase
realizar unha proba terapéutica e só continuar co tratamento se existe resposta
clínica.
- Pódese considerar o uso de adrenalina nebulizada de
forma transitoria como rescate nunha situación de gravidade.
- A adición de heliox reduce a escala de
gravidade se se aplica nas primeiras horas de evolución. Son necesarios máis
estudos para a recomendación xeneralizada do uso deste gas.
Monitorización:
- Monitorizar a FC e a FR, sobre todo na fase aguda da
enfermidade.
- Monitoraxe SpO2 continua nas primeiras 24-48 horas. Suspender
cando presenta melloría clínica e retirouse o Ou2.
- Monitoraxe habitual mediante Scores clínicos (ReSViNET /
Wood Downes)
- Os nenos con comorbilidades de risco (cardiopatía conxénita
hemodinamicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade
neuromuscular, neumopatía dependente de osíxeno e inmunodeficiencia) necesitan
unha maior monitoraxe cando se está retirando o osíxeno.
- A determinación de CO2 nos pacientes con BA moderada ou grave
pode ser de utilidade, especialmente nos pacientes que reciben soporte
ventilatorio.
Rx de torax:
- Indicada unicamente en caso de evolución tórpida, BA grave,
dúbidas diagnósticas ou sospeita de sobreinfección bacteriana.
Otras pruebas complementarias:
- Exudado nasal ou aspirado nasofarínxeo para test rápido a VRS
+/- Influenza se período estacional epidémica. Engadir B. pertussis se clínica
compatible.
- Valorar realizar outras probas complementarias en función da
clínica: o En caso de sospeita de sobreinfección: Hemograma, reactantes de
fase aguda e hemocultivo. o Se bronquiolite moderada ou grave, valorar
gasometría.
-Os pacientes con BA poden presentar síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética. Non se recomenda de rutina controlar os
ións en sangue, salvo que exista sospeita clínica.
- Illamento por gotiñas/respiratorio segundo as guías do
CDC.
- Agrupar pacientes por patóxeno sempre que non haxan habitacións
individuais.
En pacientes inmunodeprimidos, transplantados de medula ósea e outros órganos sólidos está indicado Ribavirina inhalada ou iv asociada ou non a palivizumab iv.
En pacientes inmunodeprimidos, transplantados de medula ósea e outros órganos sólidos está indicado Ribavirina inhalada ou iv asociada ou non a palivizumab iv.
No hay comentarios:
Publicar un comentario