Diagrama Laringitis

Bronquiolitis PAI

PAI BRONQUIOLITIS 

RESUMEN

1) MANEJO EN AP

*Acudir a seguinte diagrama directamente. 

** En BA moderada (come, activo, FR <60rpm, Sat O2 92-94%, EC 4-7) pode valorarse familia e entorno, e derivar ao hospital ou controlar en 24 horas con seguimento estreito en Atención Primaria.

2) MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS 

Criterios UCIP/UNCE:

- Hipoxemia a pesar oxigenoterapia

- Deterioro  rápido o distrés grave (quejido, cianosis, tiraje moderado-grave)

- Agotamiento

- Apneas recurrentes

- Score ReSViNET > 14 o WDS > 7

- Insuficiencia respiratoria a pesar de medidas de soporte optimizadas

- Atelectasias graves

- Mal estado general o aspecto séptico

- Taquipnea moderada-grave para la edad

Anamnese e exploración

• Inspección, auscultación, aplicación escala clínica (ReSViNET / Wood-Downes modificada por Ferrés) 
• Pulsioximetría
• Valoración da gravidade e factores de risco para derivar ou non ao hospital (recoméndase lavados de fosas nasais antes de valorar a gravidade do paciente) 
• No caso de ingreso por infección por VRS en paciente que recibe Palivizumab, débese parar a profilaxe durante esa tempada

Pruebas complementarias en urgencias

• A radiografía de tórax está indicada só en caso de dúbidas diagnósticas, enfermidade previa cardiopulmonar, gravidade ou empeoramento brusco. 
• Test de diagnóstico rápido mediante técnicas de detección antixénica (inclúe VRS e Influenza A e B) en período estacional epidémica en todo paciente con clínica respiratoria. 
• Se negativo, valorar a necesidade de técnicas de detección antixénica manuais (inmunofluorescencia directa) ou automatizadas que inclúen un estudo de máis virus (VRS, Adenovirus, Influenza A/B, Parainfluenza 1,2,3 e Metapneumovirus) en función das condicións do paciente, necesidade para mellor localización do paciente en planta e a actitude para seguir. 

A)   SI NO PRECISA INGRESO: Medidas al alta Informar aos pais sobre o manexo da BA e os motivos para volver a consulta:

• Necesidade de desobstruír as vías áreas altas con lavados nasais. 

• Medidas posturais (elevación da cabeceira do berce 30º). Valorar o estado de hidratación e a capacidade para tomar líquidos 

• Fraccionar as tomas se se obxectiva dificultade para a inxesta

• Administrar líquidos frecuentemente, en pequenas cantidades

• Non se recomenda a fisioterapia respiratoria

• Aspiración de secrecións ORL se precisa

• Entregar medidas de la SEUP para bronquiolitis

Broncodilatadores: 
Non se recomenda para o tratamento da BA: 

• o Tratamento broncodilatador con agonistas b2- adrenérxicos; 

• o bromuro de ipratropio nebulizado; 

• a adrenalina nebulizada, só en caso de rescate en enfermidade grave; 

• a administración de xantinas ou terbutalina oral, adrenalina subcutánea, salbutamol oral ou salbutamol endovenoso. 

As xantinas poderían ser útiles para o tratamento das apneas asociadas á BA en nados prematuramente

Nos lactantes con antecedentes familiares ou persoais de atopia pódese realizar unha proba terapéutica con beta-2 agonistas inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 inhalacións) e só continuar co tratamento se existe resposta clínica.Non se recomenda o uso da rhDNAsa nos pacientes con BA

Soro salino hipertónico nebulizado:  

• Non se recomenda o seu uso en áreas de urxencias ou atención primaria

• Pode valorarse o seu uso en área de hospitalización 

Mucolíticos e outros: 

Non se recomenda: 

• o uso de mucolíticos, antitusíxenos ou desconxestivos nasais

• o uso de antihistamínicos, desconxestivos orais, vasoconstrictores nasais, vapor e terapias alternativas como a homeopatía

• o uso de furosemida nebulizada 

Antibióticos: 

• Non se deben utilizar antibióticos de forma rutinaria na BA 

• En caso de sospeita de sobreinfección bacteriana, derivar a centro de referencia para valoración de antibioterapia e ingreso 

Otros:

• Non se recomenda o uso de ribavirina nos pacientes con BA

• Non se recomenda o tratamento con montelukast nos pacientes con BA

• Non se recomendan os glucocorticoides para o tratamento da BA, en ningunha das súas formas de administración

B) SI PRECISA INGRESO
Criterios de ingreso: 

- Rexeitamento de alimento ou intolerancia dixestiva (inxesta aproximada inferior ao 50% do habitual)

- Deshidratación 

- Letarxia

- Historia de apnea 

- Taquipnea para a súa idade (> 2 desviacións estándar) 

- Dificultade respiratoria moderada ou grave (queixa, aleteo nasal, tiraxe moderado- grave ou cianose) 

- Saturación de osíxeno < 92 % en aire ambiente. 

- Presenza das seguintes comorbilidades: cardiopatía clinicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade neuromuscular, neumopatía dependente de osíxeno e inmunodeficiencia. 

- Cando o diagnóstico é dubidoso (diagnóstico diferencial con outras patoloxías graves). 

- Otras consideraciones independientes de la gravedad: 

- Idade inferior a 4-6 semanas. 

- Inicio da sintomatoloxía < 24-48 h e a evolución rápida da sintomatoloxía. 

- Situación socioeconómica da contorna, factores xeográficos e dificultade de transporte. 

- Capacidade dos pais ou coidadores para avaliar a gravidade do neno 

3) MANEJO HOSPITALARIO

Osíxeno: 

- Os nenos con dificultade respiratoria grave e/ou cianose e/ou SpO2 ? 92% deben recibir osíxeno suplementario. 

- Considerar retirar a suplementación de osíxeno cando o lactante mellorou clinicamente, ten unha inxesta adecuada e mantén saturacións trascutáneas de osíxeno con aire ambiente entre 90-92%. 

- É recomendable unha adecuada preparación do osíxeno (quecemento e humidificación). 

Alimentación / Hidratación: 

- En caso de inxesta mantida por baixo do 50% do habitual, considerar SNG +/- Sueroterapia IV. 

- Se signos de deshidratación, iniciar sueroterapia IV.

- A alimentación por sonda nasogástrica pode ser unha opción nos nenos en risco de deshidratación ou con dificultade respiratoria progresiva. 

- Nos nenos máis graves, especialmente nos que a progresión da enfermidade faga pensar que poden requirir intubación endotraqueal, recoméndase canalizar unha vía e hidratar por vía endovenosa. 

Tratamento inhalatorio: 

- Pódese considerar SSF 3%, aínda que non demostrou efectividade clara. 

- No caso de que se considere oportuna a utilización dun broncodilatador, recoméndase realizar unha proba terapéutica e só continuar co tratamento se existe resposta clínica. 

- Pódese considerar o uso de adrenalina nebulizada de forma transitoria como rescate nunha situación de gravidade. 

- A adición de heliox reduce a escala de gravidade se se aplica nas primeiras horas de evolución. Son necesarios máis estudos para a recomendación xeneralizada do uso deste gas.

Monitorización: 

- Monitorizar a FC e a FR, sobre todo na fase aguda da enfermidade. 

- Monitoraxe SpO2 continua nas primeiras 24-48 horas. Suspender cando presenta melloría clínica e retirouse o Ou2. 

- Monitoraxe habitual mediante Scores clínicos (ReSViNET / Wood Downes) 

- Os nenos con comorbilidades de risco (cardiopatía conxénita hemodinamicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermidade neuromuscular, neumopatía dependente de osíxeno e inmunodeficiencia) necesitan unha maior monitoraxe cando se está retirando o osíxeno. 

- A determinación de CO2 nos pacientes con BA moderada ou grave pode ser de utilidade, especialmente nos pacientes que reciben soporte ventilatorio. 

Rx de torax:

- Indicada unicamente en caso de evolución tórpida, BA grave, dúbidas diagnósticas ou sospeita de sobreinfección bacteriana. 

Otras pruebas complementarias:

- Exudado nasal ou aspirado nasofarínxeo para test rápido a VRS +/- Influenza se período estacional epidémica. Engadir B. pertussis se clínica compatible. 

- Valorar realizar outras probas complementarias en función da clínica: o En caso de sospeita de sobreinfección: Hemograma, reactantes de fase aguda e hemocultivo. o Se bronquiolite moderada ou grave, valorar gasometría. 

-Os pacientes con BA poden presentar síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Non se recomenda de rutina controlar os ións en sangue, salvo que exista sospeita clínica. 

Illamento: 

- Illamento por gotiñas/respiratorio segundo as guías do CDC. 

- Agrupar pacientes por patóxeno sempre que non haxan habitacións individuais.
En pacientes inmunodeprimidos, transplantados de medula ósea e outros órganos sólidos está indicado Ribavirina inhalada ou iv asociada ou non a palivizumab iv.